Hareket analizini ve terapiyi geliştirmeye yönelik okuma materyali

Her sağlıklı birey, günlük yaklaşık olarak 20.000 solunum hareketi gerçekleştirir, bu hareketlerin başlıca düzenleyicisi diyaframdır. Bu kas, insanlarda diğer çizgili iskelet kaslarından iki kat daha fazla vaskülerizedir ve doğumdan ölüme kadar sürekli olarak işlev görür. Solunum dışı rolünün yanı sıra, diyafram, vücut postürünün korunmasına, vasküler ve lenfatik sistemlerin düzgün çalışmasına katkıda bulunur ve yutma, kusma gibi gastrointestinal aktivitelerde, anti-reflü bariyeri olarak hareket eder. Diyafram, tüm karın organlarının işlevini etkiler. İnsan vücudundaki çeşitli yapılarla diyafram arasındaki karşılıklı bağımlılık, farklı vücut bölgelerinde rahatsızlığa neden olan disfonksiyonlara yol açar.

DİYAFRAM ANATOMİSİ

Diyafram, gövdeyi göğüs ve karın boşluklarına bölen bir yatay bölme oluşturur. Kubbemsi bir şekle sahiptir, üst kısmı plevral boşluğun tabanını oluşturur ve alt kısmı karın boşluğunun tavanını oluşturur.

Bu kubbenin merkezi kısmı (diyaframın merkezi), en yüksek göğüs bölgesinde bulunur ve yatay olarak uzanan liflerden oluşan merkezi tendonu oluşturan bir lifli tabaka içerir; bu da üç yaprak (bölüm) oluşturur: ön (lenfatik damarlar bakımından zengin), sağ yan ve sol yan.

Kubbenin periferik kısmı, göğüs etrafında radyal olarak düzenlenmiş kas liflerinden oluşmaktadır ve aşağıdaki bölümlere ayrılmıştır:

• Sternal kısım: Sternumun ksifoid prosesine ve transversus abdominis kasının aponevrozuna bağlanır.
• Kostal (yan) kısım: Transversus abdominis kasının bağlantı noktalarıyla birbirine kenetlenerek altıncı ila yedinci kaburgaların kıkırdaklarına bağlanır.
• Lomber (arka) kısım: İki krusve arkuat ligamentlerden oluşur:
• Sağ crus, L1-L4 omur gövdelerine, intervertebral disklere ve anterior longitudinal bağa bağlanır. Büyüme sırasında, sağ crus, yemek borusu hiatusuna dallanır ve midenin kardiak açıklığının sfinkteri olarak işlev gören doğal bir eleman olarak hizmet eder.
• Sol crus, L1-L2 omur gövdelerine ve anterior longitudinal bağa bağlanır.
• Medial arkuate ligament (lumbokostal ark), L1’in transvers prosesinden vertebral gövdeye kadar uzanır, psoas majör kasının üst kısmı üzerinde fasyaya bağlanır.
• Lateral arkuate ligament (lumbokostal ark), L1’in transvers prosesinden 11. ve 12. kaburgaların apeksine uzanır. Transvers prosesi  kaplar, daha sonra transversalis fasyasına bağlanarak karına doğru ilerler ve burada pelvik fasyaya geçer (Lierse 1990). Bu bağdan kostolumbar hiatus oluşur.

Ek materyaller e-kitapta mevcuttur.

DİYAFRAMA AİT AÇILAR

Diyafragma içinde, karın boşluğundan göğüs boşluğuna geçen yapıların geçtiği açıklıklar bulunmaktadır (Bochenek 1990).

Üç ana fizyolojik açıklık:

• Aortik hiatus (inen aort, torasik kanal): Lomber kısımda, diyaframın krusları arasında medial olarak bulunur ve orta kavisli ligamanlarla güçlendirilir.
• Yemek borusu hiatusu (yemek borusu, vagus sinirleri, sol frenik sinirin dalları): Sağ krus içinde lomber kısımda yer alır, tamamen kaslarla çevrilidir.
• Kaval açıklığı (alt vena kava ve sağ frenik sinirin dalları): Sağ tarafta, merkezi tendonun ventralinde yer alır

Diğer anatomik açıklıklar:

• Sterno-kostal üçgen, Larrey boşluğu (üst epigastrik arter ve ven): Sternum ve kostal kısımlarda yer alır.
• Lumbokostal üçgen:
• Medial kısım (büyük ve küçük splanchnic sinirler, azygos ve hemiazygos venler): Lomber kısımda bulunur.
• Lateral kısım (sempatik sinir lifleri): Lomber kısımda, medial ve lateral kısımlar arasında yer alır.

DİYAFRAGMATİK İNERVASYON

• Frenik Sinir: Servikal pleksusun bir parçası olan C3-C5 omur sinirlerinin anterior dallarından köken alan, karışık motor-duyu siniridir. Temel işlevi diyaframın özel motor kontrolünü sağlamaktır. Solunum fizyolojisinde temel bir sinirdir, merkezi diyaframın duyusal (ağrı ve propriosepsiyon) kısmını ve yanı sıra komşu fasyal katmanları da besler. Frenik sinir bilateraldir, ancak sol ve sağ sinir, çevresel yapılarla ilişkiler açısından bazı önemli farklılıklara sahiptir.
• İnterkostal Sinirler: T6’dan T11’e kadar olan interkostal sinirler, periferik kas kısımlarını innerve eder. İnterkostal sinirler hem motor hem de duyu lifleri taşıyan karışık sinirlerdir. Ana işlevleri, göğüs duvarı ve karın boşluğundaki yapıların segmental beslenmesidir. İnterkostal kasların ve anterolateral karın duvarı kaslarının motor innervasyonunun yanı sıra, cilt, göğüs ve karın duvarı, kaburgalar, plevra ve periton gibi yerlerden bilgi taşıyan duyu liflerini içerir. Bu sinirler ayrıca göğüs ve karın duvarındaki yapıların (ter bezleri, kan damarları) sempatik innervasyonunu da iletilir.

Diyaframatik innervasyon multinöral bir yapıya sahiptir:

• Merkezi tendon (transvers septumdan köken alan): Frenik sinir.
• Kas kubbeleri (kısmen transvers septumdan ve kısmen gövdenin kas duvarlarından kaynaklanır): İnterkostal sinirler yan kısmı innerve eder..
• Diyaframın krurası (yemek borusunun dorsal bağlantısından köken alan): Vagus siniri.

Ek materyaller e-kitapta mevcuttur.

DİYAFRAM POZİSYONU. REFERANS NOKTALAR

Diyaframın pozisyonu, vücut tipi, solunum fazı (nefes alma veya nefes verme), nefes derinliği ve vücut pozisyonu (ayakta durma, oturma, yatma) gibi çeşitli faktörlere bağlıdır.

Diyaframın üst tarafında merkezi tendon fibröz perikardla birleşir. Diyafragma kubbeleri sağ akciğerin alt lobunun üzerinde ve sol akciğerin üzerinde bulunur (sırasıyla sağ ve sol kubbe). Alt tarafta diyafram sağda karaciğerle birleşerek karaciğerin çıplak alanını oluşturur, solda ise mide ve dalağa bağlanır.

Bir hastayı otururken veya ayaktayken muayene sırasında, sağ diyaframatik kubbe sol taraftan hafifçe daha yüksektir, aralarında 1 ila 2 cm fark vardır. Sağ kubbe sağlıklı bir bireyde beşinci kaburganın üst sınırına kadar uzanırken, sol kubbe altıncı kaburganın alt sınırına ulaşır. Maksimum ekshalasyon sırasında diyafram dördüncü interkostal boşluk seviyesine yükselir ve tam inhalasyon sırasında düzleşerek göğüs boşluğunu önde kaburga kemerleri seviyesine ve arkada onikinci kaburga seviyesine indirir.

Aort açıklığı orta hattın solunda T12-L1 omurları seviyesinde bulunur ve T10 seviyesinin hemen aşağısında özofagus açıklığı bulunur. T9 seviyesinde orta hattın sağında, alt vena kava ve sternokostal üçgenin açıklığı vardır.

Medyan lumbokostal yarık L1 seviyesinde, lateral yarık ise L2 seviyesinde bulunur.

Yukarıdaki referans noktalarından bazılarının hastanın vücut yapısına, gerçekleştirilen aktivitelere ve benimsenen pozisyonlara bağlı olarak hafif değişiklikler gösterebileceğini unutmamak önemlidir.

DİYAFRAMIN FONKSİYONLARI

Diyafram, vücutta çeşitli hayati roller üstlenir:

• Solunum fonksiyonu: Diyafram, solunumda önemli bir rol oynar ve vücudun yaklaşık %80’ini oluşturan oksijen ihtiyacını karşılar.
• Omurga stabilitesini artırma: Diyafram kasılması, intra-abdominal basıncın artmasına katkıda bulunarak omurganın stabilitesini artırır.
• Omurga motor kontrolünün geliştirilmesi.
• Sıvı akışının kolaylaştırılması.
• Mikrobiyal yayılmanın engellenmesi: Diyafram, iki vücut boşluğu arasında mikroorganizmaların yayılmasını önleyen bir engel görevi görür.
• Karın organlarının aktivasyonu: Diyafram, fasyal sistemi aracılığıyla kasılarak, kasılmalarının kuvvetini bireysel organlara ileterek karın organlarını aktive eder.

İnsan vücudundaki diyaframın tüm fonksiyonları henüz tam olarak anlaşılamamıştır ve devam eden tıbbi araştırmalar, diyaframın çok yönlü rollerini keşfetmek ve anlayışımızı derinleştirmek için devam etmektedir.

DİYAFRAM DİSFONKSİYONUNUN KLİNİK BELİRTİLERİ

Klinik olarak, diyafram disfonksiyonunun belirtileri şu şekilde ortaya çıkabilir:

• Torakolomber kavşakta ağrı veya gerginlik
• Kostal yay altında ağrı
• Postüral bozukluklar
• Solunum sistemi bozuklukları: bronşit, bronşiyal astım ve sinüzit gibi solunum sistemini etkileyen durumlar.
• Gastrointestinal sistem bozuklukları: Karın organları doğrudan veya dolaylı bağlarla diyaframla ilişkilidir.
• Alt ekstremite periferik dolaşım bozuklukları: inferior vena kava ve abdominal aort patolojisi ile ilişkilidir.
• Lenfatik dolaşım bozuklukları: alt ekstremitelerde ve karında şişme gibi.
• Üriner-genital sistem bozuklukları: Böbreklerin diyaframla doğrudan bir ilişkisi vardır.
• L5-S1 omur instabilitesi.
• Disk herniasyonu gelişimi.
• Diyafragma hernisi: semptomlar arasında mide ekşimesi, geğirme ve substernal ağrı olabilir.
• Quadratus lumborum kas zayıflığı belirtileri.
• İliopsoas kas zayıflığı belirtileri.

Solunum yetmezliği şu sonuçlara yol açabilir:

• Otonom dengesizlik: vagus sinirinin sıkışması, organ trofisinde bozukluklara yol açabilir.
• Kraniosakral ritimde değişken aktivite: Her solunum aşaması belirli kraniyal kemiklerin aktivitesini etkileyebilir.
• Yemek borusunun genişlemesi: bu, midenin kardiak kısmına baskı yaparak, kompleks proteinlerin basit amino asitlere parçalanmasının ana işlevini bozabilir ve protein sindirimini etkileyebilir.
• Lomber-pelvik kas tonusunun azalması (diyafram krurasında yer alan): nefroptozise yol açabilir.
• Servikal omurga instabilitesi: servikal omurganın merkezi kısmını aşırı yükleme, frenik sinirlerin sıkışmasına neden olabilir.

Ek materyaller e-kitapta mevcuttur.

Nefes almak, insanların gün boyunca sürekli olarak yaptığı bir aktivitedir. Vücutta yanlış hareket kalıpları ortaya çıkarsa ve bu süreç devam ederse, kas-iskelet sisteminde kompansasyon gelişir ve postural kalıplarda bozulmalar oluşabilir.

Diyafram disfonksiyonunun teşhis ve tedavi süreci, hastanın yatma ve/veya oturma pozisyonundaki solunum paterninin değerlendirilmesiyle başlamalıdır. Gözlemlenen disfonksiyon varsa, aşağıdaki adımlar önerilir:

– Diyaframın yanı sıra hangi seviyede ve hangi yapıların disfonksiyona katıldığını belirleyin.

– Diyafram ve/veya diyafram disfonksiyonuna katılan organ için uygun bir gevşeme tekniği seçin.

– Diyafram disfonksiyonuna eşlik eden boyun, göğüs veya karın bölgesindeki gergin kasları tedavi edin.

Solunum hareketinin değerlendirilmesi, çeşitli tipte dokuların ve organların birbirinin üstüne bindiği bölgelerde yapılır. Aşağıdaki bölgeler değerlendirilir:

• Göğüs ve boyun bölgesi arasındaki geçiş
• Karın boşluğu ve göğüs arasındaki geçiş
• Diyaframın üst ve alt bölgesi:

Muayenenin amacı, terapistin elleri tarafından kapsanan belirli yapıların normal fizyolojik solunum sırasındaki davranışını değerlendirmektir. İlk olarak, gözlemlenebilir unsurlara doğrudan palpasyon uygulanır, ardından daha derin dokuların ve organların kayma hareketleri değerlendirilir.

DOKULARIN VE ORGANLARIN BİRBİRİNE GÖRE KISITLANMIŞ VEYA SINIRLI HAREKETLİ OLDUĞU ALANLAR TEDAVİYE TABİDİR.

Solunum desenlerinin değerlendirilmesi ve yorumlanması videolarda sunulmaktadır.

Ek materyaller e-el kitapta mevcuttur.